O Sussurro das Coisas: julho 2012

A nossa proposta é a de conceituar os transtornos alimentares e abordar os seus aspectos relacionados à cultura a partir de uma leitura inicial psiquiátrica e fenomenológica acrescida de uma visão psicanalítica destes quadros , o que nos traria uma abertura maior deste assunto tão instigante e complexo. E correlaciona-lo com o tema deste nosso congresso “Psiquiatria, Ciência e Ética: Clinicar é preciso?”

Conforme a Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID- 10, sob o título de transtornos alimentares, duas síndromes bem definidas são descritas: anorexia nervosa e bulimia nervosa. Transtornos menos específicos como hiperfagia e vômitos associados a outras perturbações psicológicas também são citados.

A Associação Psiquiátrica Americana (APA, 1995) através do DSM-IV, 4 edição (Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais) reconhece também estas duas grandes categorias de transtorno alimentar: a anorexia nervosa( subtipos restritivo e purgativo) e a bulimia nervosa (subtipos purgativo e não purgativo) Os indivíduos que não preenchem os critérios para estes dois diagnósticos, devem ser incluídos na categoria de transtornos alimentares não especificados.

Dentre os transtornos não especificados, uma terceira e nova categoria diagnóstica de transtorno alimentar, ainda em fase de pesquisa está sendo proposta: é o transtorno de compulsão alimentar periódica ( binge eating disorder/ BED), incluída no apêndice B do DSM-IV, 4 edição )

ANOREXIA NERVOSA

A anorexia nervosa é um transtorno do comportamento alimentar caracterizado por deliberada perda de peso induzida ou mantida pelo paciente, associada a uma perturbação da imagem corporal com uma busca incessante de um ideal de magreza, podendo chegar à inanição, associado à padrões bizarros de alimentação. Existe uma distorção na maneira de vivenciar o próprio corpo e as pacientes sentem-se gordas e disformes mesmo com todas as evidências em contrário. A amenorréia sempre está presente. O termo anorexia não é muito adequado por não haver real perda de apetite até os estágios mais avançados da doença. O que existe é uma recusa patológica em se alimentar.

Acomete com mais frequência garotas adolescentes e mulheres jovens, embora homens jovens também possam ser afetados, assim como crianças na puberdade e mulheres próximas da menopausa.

Desde a Antiguidade esta entidade clínica vem sendo identificada e diferentes relatos existem a partir do século XVIII. Bell, em 1985, descreve a vida de 250 santas e beatos da Igreja Católica em suas práticas de jejum religioso e ascetismo mostrando um interessante paralelo entre esta prática(anorexia santa) e o atual conceito de anorexia nervosa. Entre o comer como prazer mundano e o jejum como purificação.

A história moderna da anorexia nervosa inicia em Londres em 1873 quando o médico londrino William Gull criou o termo, descrevendo o quadro clínico em três meninas com idade entre 14 e 18 anos. Quase ao mesmo tempo, na França, Ernest Charles Lasègue, psiquiatra francês, descreveu a anorexie hysterique, um dos marcos decisivos na história do conhecimento psicopatológico da anorexia nervosa, texto este que continua atual. Lasègue acreditava que a anorexia fosse apenas uma das formas de apresentação da histeria.

BULIMIA NERVOSA

A bulimia nervosa consiste de episódios recorrentes de hiperfagia com consumo de grandes quantidades de alimentos acompanhado de um sentimento de perda de controle. Associado a isto, uma preocupação excessiva com o peso corporal, levando o paciente a adotar medidas extremas para evitar engordar com a ingestão dos alimentos. Medidas tais como vômitos auto-induzidos, uso de laxantes, de diuréticos, de anorexígenos, de preparados tireoidianos, jejum, exercícios exagerados, entre outras.

Diferentemente dos pacientes com anorexia nervosa, os pacientes bulímicos costumam manter em peso corporal dentro dos limites da normalidade. A maioria dos pacientes com bulimia é no sexo feminino numa proporção de 9 : 1. Início dos sintomas na fase mais tardia da adolescência ou idade adulta jovem até a década dos quarenta anos.

A diferença dos subtipos purgativo e não purgativo de bulimia nervosa, é que , no tipo purgarivo o indivíduo envolve-se regularmente na auto indução de vômitos, ou no uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas. No tipo sem purgação o indivíduo usa comportamentos compensatórios inadequados tais como jejuns ou exercícios excessivos mas não se envolveu na auto indução de vômitos ou no uso indevido de laxantes diuréticos ou enemas.

Pode existir anteriormente, mas nem sempre, história de um episódio prévio de anorexia nervosa, diagnosticado ou não pelo fato de às vezes a anorexia nervosa assumir uma forma menor, disfarçada, com perda moderada de peso e fase transitória de amenoréia.

Os primeiros relatos de bulimia nervosa como entidade psiquiátrica apareceram apenas a partir das anos 70.

TRANSTORNO DA COMPULSÃO ALIMENTAR PERIÓDICA

Um importante subgrupo entre os trantornos alimentares não especificados, inclui aqueles indivíduos, muitas vezes obesos, que apresentam episódios recorrentes de compulsão alimentar (binge eating desorder/BED). O aspecto que se destaca deste transtorno é o fenômeno denominado binge eating, traduzido para o português como compulsão alimentar periódica. O termo binge, na língua inglesa, transmite uma noção genérica de excesso. O uso desta expressão no contexto deste transtorno alimentar define os seus dois elementos centrais: o excesso alimentar e e a perda de controle. Ou seja, significa a ingestão, em curto intervalo de tempo, de grandes quantidades de alimentos, associada à sensação de perda de controle sobre o ato de comer.

Os indivíduos relatam uma acentuada angústia , sentimento de culpa ou depressão após comer excessivamente. A compulsão periódica não está associada aos comportamentos regulares inadequados de compensação ( jejuns, purgação, excesso de exercícios, por exemplo) e ocorre independentemente do curso de anorexia e bulimia nervosa.

A primeira descrição de episódios de compulsão alimentar em indivíduos obesos foi descrita em 1959 por Stunkard, mas foi a partir dos anos 80 que este tema passou a ser objeto de maiores estudos. Diversos pesquisadores vem demonstrando a existência de um subgrupo de obesos com episódios de compulsão alimentar como padrão específico e recorrente, associado a um alto grau de sofrimento psíquico, além de se diferenciarem dos outros obesos por apresentarem intensa preocupação com o corpo, alimentação e peso, exigências perfeccionistas rígidas em relação à dieta, maiores flutuações de peso e maiores dificuldades em manter a perda de peso obtida em tratamentos de emagrecimento.

A distinção diagnóstica entre o transtorno da compulsão alimentar periódica e da bulimia não purgativa pode ser delicado, uma vez que não é incomum entre pacientes obesos dietas rigorosas e exercícios intensos.

TRANSTORNOS ALIMENTARES E CULTURA

Os aspectos culturais dos transtornos alimentares tem sido amplamente discutidos e são uma boa amostra de como valores culturais, associados a fatores biológicos , psíquicos e familiares, interferem na etiologia dos quadros de anorexia e bulimia nervosas, sendo talvez estas síndromes os melhores exemplos de se constatar a influêrncia direta de fatores culturais no adoecer psíquico e físico das pessoas, ou de como o mundo simbólico, da linguagem, exerce influencia direta sobre o real do corpo.

Numa perspectiva antropológica, é possível perceber que a forma que os indivíduos se relacionam com a comida e com o corpo são metáforas importantes de sua identidade revelando a sua origem racial, classe social, sexo, etc. e são carregadas de significados construídos culturalmente e que vão se transformando ao longo da história. \

Alguns pesquisadores transculturais concebem os transtornos alimentares como “síndromes ligadas à cultura” ou culture – bound syndromes (CBS), mais especificamente ligadas à nossa cultura ocidental .Esta é uma expressão pouco utilizada em nosso meio, sendo entretanto frequente em trabalhos de antropologia e da psiquiatria transcultural. Com a inclusão deste termo no nono apêndice do DSM-4, “Plano para a formulação cultural e glossário para síndromes ligadas à cultura”(APA, 1995, p.793), seu uso provavelmente tenderá a crescer entre nós. Cultura aqui não pode ser entendida apenas com fronteiras geográficas ou com regionalismos, mas com o universo simbólico da humanidade anterior e posterior a cada indivíduo em si e no qual estamos inseridos e que nos institui e constitui como sujeitos e como cidadãos. Como é a influência do contexto social do mundo de hoje, da modernização, da globalização, da diluição de fronteiras, da mudança de valores, da mudança de papel social da mulher, das alterações de temporalidade e espacialidade decorridas do avanço da tecnologia, no contexto dos transtornos alimentares? Podem hoje os transtornos alimentares ser considerados transtornos da modernidade? Ou melhor, da pós-modernidade?

Para isto é importante situarmos o mundo de hoje e a questão do corpo , e nos valeremos da psicanálise para nos auxiliar neste impasse.

Na nossa sociedade ocidental, o ideal estético de beleza varia históricamente, ao longo dos séculos. A arte nos revela que na Renascença valorizava-se as mulheres de corpo cheio, que hoje seriam consideradas gordas no nosso padrão atual de beleza. Na década de 40 e 50, musas com seios fartos e corpos curvilíneos eram as estrelas mais famosas de Hollywood, como Marylin Monroe. Observamos hoje uma progressiva mudança nestes ideais estéticos em direção a uma figura magra, de musculatura definida, com pouco tecido adiposo. E uma pressão social e toda uma propaganda e oferta de produtos em torno destes padrões estéticos de beleza: academias de ginástica com alto desenvolvimento tecnológico em novas técnicas de exercícios físicos, dietas miraculosas oferecidas pela mídia nas centenas de canais de TV, aulas de ginástica em vídeos, aparelhos que reproduzem academias no espaço doméstico, cada vez mais espaços públicos destinados à prática de jogging, novos avanços na indústria cosmética , o desenvolvimento de novas técnicas de cirurgia plástica , apontando para um ideal estético em torno de um busca de um corpo jovem e perfeito, demonstrando uma verdadeira “cultura do corpo” predominante de nossa sociedade.

Com o processo de modernização e globalização ocorre uma diluição de fronteiras, e alguns pesquisadores que participaram da Oitava Conferência em Transtornos Alimentares-Nova York,1998,( por exemplo, Katzman e Sing Lee) propuzeram que se deixe de pensar os transtornos alimentares como um fenômeno ocidental mas passemos a considerá-los relacionados à modernização, o que permite entender o aparecimento destes transtornos em quase todos os países do leste asiático e nas cidades da costa chinesa, onde eram considerados inexistentes há 10 anos atrás, assim como sua ausência nas cidades do oeste chinês, região até hoje essencialmente rural. Ao examinar um mapa do mundo no qual os países estão classificados pelo PIB per capta, demonstrou-se que nos lugares onde o PIB é alto, está documentada a presença de transtornos alimentares.

Uma geração descobre sua identidade em grandes figuras mitológicas com as quais se identifica. O tempo presente, a cultura ocidental, é melhor simbolizada pelo mito de Narciso. Instaura-se a nossos olhos uma gradual mutação antropológica da qual fazemos parte, um novo tipo de individualismo, um neo-narcisismo cultural. O narcisismo designa a emergência de um perfil inédito do indivíduo nas suas relações consigo próprio, com seu corpo e com o outro, com o mundo e com o tempo. O corpo agora é promovido à categoria de objeto de culto. Incontestavelmente a representação social do corpo sofreu mutação. O corpo deixa de ser relegado a um estatuto de positividade material e torna-se um espaço indecidível, um objeto-sujeito ,uma mistura flutuante de sensível e de sentido, onde veículado ao ideal estético de um corpo perfeito, associam-se as conotações símbólicas de sucesso, competência , elegância, classe, inteligência, felicidade, disciplina, vontade, entre outras. O fracasso em se atingir esta imagem ideal passa a ser associado com preguiça, fracasso, fraqueza, falta de vontade, etc. Um ideal estético portando valores éticos. O narcisismo funciona assim como um tipo inédito de controle social sobre almas e corpos.

A busca do Ideal objetiva-se através da busca do Corpo- Ideal, que assim se constitui como suporte do Ideal do Eu. Esta expressão ( Ideal do Eu) foi utilizada por Freud para designar um modelo de referência do eu, simultaneamente substituto do narcisismo perdido na infância e produto de identificação com as figuras parentais e seus substitutos sociais, produto da identificação com valores da cultura. É aqui que podemos situar o enlace” entre o tele-tecno-midiático “ e o corpo light, sem carne, espectral, o extremo diet, o extremo zero caloria, onde as adolescentes se reconhecem num contágio identificatório neste corpo estético dietético sublime e disciplinado. É aqui que podemos situar um dos enlaces da cultura com os transtornos alimentares, em especial, com a anorexia nervosa.

TRANSTORNOS ALIMENTARES E PSICANÁLISE

O corpo, objeto por excelência do estudo da ciência, da medicina, em psicanálise não é referido apenas como um organismo ou como um corpo natural, mas um corpo articulado no mundo, articulado à cultura, submetido ao simbólico, submetido à linguagem. Frente ao corpo, tanto a psicanálise quanto a ciência operam como linguagem, promovendo recortes e trensformações no real. É através de uma tradução simbólica que os fenômenos biológicos referentes à vida e morte constituem matéria de trabalho para a ciência e que a psicanálise pode situar o sujeito emergido como resposta a este real.

Um novo corpo, corpo submetido à linguagem, corpo pulsional .O conceito de pulsão, fundamental em psicanálise, é um “conceito limite, entre o psíquico e o somático” uma articulaçào teórica entre o psíquico e o somático, uma tentativa de superação do dualismo cartesiano mediante a inserção da categoria da linguagem entre a ordem do corpo e do psíquico. É constituída assim uma representação do sujeito onde o psíquico e o corpo sexual interagem intimamente, tornando possível conceber a existência de um psiquismo para além do campo da consciência, da ordem do inconsciente.

O corpo é memória, o corpo registra, o corpo não esquece. É receptáculo de inscrições primitivas, marcas dos ritmos da relação fundamental de desamparo humano mãe-filho, das satisfações e frustações de necessidades. E esta relação passa necessáriamente pela oferta do alimento, e pela relação corpo a corpo materno infantil. O objeto de necessidade (o leite) é ao mesmo tempo objeto de desejo(o seio), pois a sexualidade apoia-se desde o início na satisfação de necessidades. Pelo fato do homem se constituir como sujeito num ser de linguagem, a função orgânica da alimentação se acha elevada a uma função erótica, passando do registro da necessidade para o do desejo. O comer e o beber se inserem como atividades eróticas que o corpo realiza. Não é apenas fome, mas apetite. A dimensão simbólica do alimento é a parte mais rica e é ela que assegura o desejo, o prazer de se alimentar, a degustação do prato predileto, o paladar compartilhado, a comunhão com a família ou os amigos no ato de comer.

O corpo fala. As bizarras imagens moldadas pela anorexia nervosa, onde, em nome aparentemente de um padrão estético de beleza, o corpo caquético, disforme , emagrecido, esquálido, se faz sintoma , esforçando-se por dizer o que não pode ser dito. E o que o corpo tem a dizer? Que existe o desejo. Embora sendo formas diferentes de saber, este é o convite que a psicanálise faz à ciência: levar em consideração o inconsciente e o desejo. Embora em psicanálise exista uma teorização tormal e conceitual respaldada na clínica que determina o seu campo, é no singular e no um a um e nas peculiariedades e diferenças de cada cliente que podemos construir uma história.

E qual é o desejo da anoréxica?

A anoréxica quando fala, mal utiliza a voz, e não encontra nada para dizer. Através de seu sofrimento, suplica o acesso à palavra, ou seja, o desejo exprime-se no sintoma do corpo e não é articulado no discurso. A anorexia é um sintoma mudo, sem muito valor de sentido O verdadeiro sintoma é a recusa do alimento. Não se trata de que ela não coma mas sim de que ela coma nada. Trata-se de uma parceria com o nada. Existe uma obstinação enorme e a recusa de alimento é entendida psicanaliticamente como forma de preservar seu desejo, de desvencilhar-se do outro enquanto invasor. O alimento seria a intrusão feita pela mãe. Estranha e perigosa forma de preservar o desejo. Sabe-se que o desejo está sempre ligado a uma falta. Assim, recusar o alimento pode recriar uma falta que esta mãe preencheu ao tentar apenas satisfazer suas necessidades.

A anorexia seria uma estratégia, pois graças à sua parceria com o nada, a anoréxica vira o jogo e de dependente da mãe, faz com que a mãe agora dependa dela, aliás, tenta manipular com seu sintoma toda a família. Esta é sua vitória e também sua derrota, pois torna-se vítima da pulsão de morte e caminha a largos passos para ela caso não haja uma intervenção terapêutica , um corte neste gozo mortífero. É também uma demanda dirigida ao pai, um apelo e desafio ao olhar do pai, um pedido de corte à onipotência materna.

Observa-se frequentemente nos casos de anorexia nervosa, uma configuração familiar com uma mãe excessivamente presente, muito atenciosa e tolerante e um pai em geral ausente ou com dificuldades de exercer seu papel de pai. A relação conflitiva com a alimentação aparece o tempo todo e sua vida e da família passa a girar em torno da alimentação. As horas de refeições passam a ser um tormento para todos, os desentendimentos aparecem aí. É o triunfo sobre a família e sobre o próprio corpo.

Porque a anorexia aparece preferencialmente na adolescência? Este é o período de vida em que a sexualidade é redespertada intensamente e habita um corpo capaz de vivenciá-la. Este é o período de intensificação dos conflitos entre o continuar criança e o tornar-se adulta. Tornar-se mulher e poder assumir sua sexualidade genital. Uma recusa em tornar-se mulher, onde o corpo transforma-se em campo de batalha. O corpo se faz sintoma. Em nome de um ideal de beleza, a anoréxica lança mão de seus regimes e emagrece perdendo todos os seus contornos femininos e capacidade de sedução. A ligação entre anorexia e sexualidade/feminilidade evidencia-se devido à intensidade da pulsão sexual neste momento de vida, onde o próprio corpo sexuado não é integrado ao eu. A sexualidade, desde o início atrelada à pulsão alimentar, também é escamoteada e negada, assim como a recusa e obstinação em não comer.

Com o tratamento, médico e psicanalítico, a partir do abandono desta conversão sintomática sobre o corpo, o conflito pode ser vivido na esfera psíquica , as questões relativas à sexualidade podem ser ditas e elaboradas, a paciente passa a ganhar peso e a escutar as necessidades de seu corpo e de seus desejos, dizer o que gosta e o que não gosta, o que sabe e o que ignora, expressar os seus medos, enfim assumir-se como sujeito desejante. Se a comida é o alimento do corpo, a palavra é o alimento do espírito.

COMENTÁRIOS

Apesar de conhecida desde a antiguidade, quando descrita por Sófocles em sua personagem Antígona, a anorexia nervosa , assim como a bulimia em especial, e os demais transtornos alimentares podem, na nossa opinião, ser considerados transtornos modernos, ou pós-modernos, já que a cultura da modernidade atuaria como um “envelope cultural” , solo propiciador à eclosão dos fatores biológicos, psíquicos e familiares, das predisposições singulares de cada um. Seriam as manifestações privilegiadas para a observação da influência da cultura no adoecer psíquico e corporal dos indivíduos.
Enquanto clínicos, é no espaço individual e singular de cada cliente que podemos exercer éticamente o nosso ofício, onde a ciência possa ser aplicada no contexto ético da singularidade, diferenças e dignidade de cada ser humano que nos procura, nesta especificidade do espaço clínico. Este é o convite que a psicanálise faz à ciência no contexto da clínica: levar em consideração o sujeito desejante.

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